Szczawnica, data...............................

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imię /imiona/ i nazwiska wnioskodawców

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                       adresy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Szczawnicy

                     Zwracam (y) się z uprzejmą prośbą o skrócenie terminu miesięcznego oczekiwania

 na zawarcie związku małżeńskiego, ponieważ.....................................................................................
                                                                                               / wpisać uzasadnienie/
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W załączeniu dołączam  dowody stanowiące podstawę uzasadnienia prośby takie jak:
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................

                                                                                                 ..............................................................

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  Opłata skarbowa:                                                                                     podpisy wnioskodawców
1)	od decyzji – 30 zł
2)	od podania -   5 zł
3)	od załączników – 0.50 zł  (1 szt)